Era algo inusual ofrecerse como voluntario, pero allí estaban: un grupo de adultos jóvenes esperando que los atacaran mosquitos portadores de un parásito que mata a más de 600.000 personas cada año.
El grupo había aceptado participar en un ensayo médico en el Instituto Jenner de la Universidad de Oxford para probar una nueva vacuna contra la malaria.
La vacuna, conocida como "R21", ya estaba generando entusiasmo entre los científicos incluso en sus inicios.
El ensayo se llevó a cabo en 2017, aunque el instituto ya llevaba realizando experimentos similares con mosquitos desde 2001.
Cada voluntario fue conducido a un laboratorio. Allí, sobre una mesa, había un frasco pequeño, con la forma de una taza de café, con una gasa encima.
Dentro había cinco mosquitos zumbadores, importados de América del Norte, que habían sido infectados con el parásito de la malaria.
El voluntario colocaba su brazo contra la parte superior del recipiente para que los mosquitos pudieran ponerse a trabajar, picando a través de la tapa y entrando en la piel del sujeto.
Mientras los insectos chupaban la sangre de sus víctimas voluntarias, la saliva que utilizaban los mosquitos para evitar que su comida se coagulara podía llevar el parásito de la malaria a la herida.
La esperanza era que la vacuna ofreciera a los voluntarios suficiente protección para evitar que desarrollaran la enfermedad.
Es un ejemplo pintoresco de lo que se conoce como "ensayo de infección humana controlada", un experimento en el que un voluntario es expuesto deliberadamente a una enfermedad.
Puede parecer peligroso, tal vez incluso temerario, exponer deliberadamente a una persona a una infección que podría enfermarla gravemente.
Pero es un enfoque que se ha vuelto popular en las últimas décadas en la investigación médica y que está dando sus frutos, con algunas victorias médicas notables.
Infección controlada
Posteriormente se demostró que la vacuna R21 tenía una eficacia de hasta el 80% para prevenir la malaria y se convirtió en la segunda vacuna contra la malaria en la historia cuyo uso fue recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Recientemente, las primeras dosis de la vacuna se administraron a bebés en Costa de Marfil y Sudán del Sur, países que pierden miles de vidas cada año a causa de la malaria.
Y esto fue posible, al menos en parte, según dicen los científicos, gracias a las personas que voluntariamente colocaron los brazos sobre esas tazas llenas de mosquitos.
"En los últimos 20 años ha habido un notable renacimiento de los ensayos de infección controlada", dice Adrian Hill, profesor de vacunología y director del Instituto Jenner.
"Los modelos de infección controlada se han utilizado para todo, desde la gripe hasta la covid-19. Eso ha sido realmente muy importante".
Ahora, los científicos buscan infectar deliberadamente a los voluntarios con cada vez más enfermedades, todo con la esperanza de desarrollar vacunas y tratamientos cada vez más eficaces.
Patógenos como el zika, la fiebre tifoidea y el cólera ya se han utilizado en ensayos de infección controlada. Se habla de otros virus, como la hepatitis C, como futuros candidatos.
Aunque no existe un registro central de estos ensayos, Hill estima que han contribuido a al menos una docena de vacunas en las últimas dos décadas.
Una revisión sistemática encontró 308 estudios de infección controlada en humanos entre 1980 y 2021 que habían expuesto a los participantes a patógenos vivos.
Los defensores de estos estudios creen que los beneficios superan con creces los riesgos, si se realizan en las condiciones adecuadas.
Pero algunos ensayos recientes han traspasado los límites de la ética médica, y un puñado de científicos de alto nivel se sienten incómodos con la velocidad con la que se están llevando a cabo experimentos que antes eran tabú.
Pasado oscuro
Es imposible entender la inquietud que algunos tienen en torno a los ensayos de infección controlada sin remontarse a algunos de los momentos más oscuros de la historia médica.
Los más notorios son los experimentos realizados por científicos nazis, en los que prisioneros de campos de concentración fueron infectados a la fuerza con tuberculosis y otros patógenos.
Menos conocidas son las acciones de los médicos estadounidenses en Guatemala, que a mediados de la década de 1940 infectaron intencionalmente a 1.308 personas con sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual.
A principios de la década de 1970, se supo que los médicos de la Escuela Estatal Willowbrook, en la ciudad de Nueva York habían expuesto a más de 50 niños discapacitados a la hepatitis durante las décadas de 1950 y 1960, con el objetivo de crear una vacuna.
Entre los investigadores médicos, "Willowbrook" se ha convertido en sinónimo de ética de investigación de mala calidad.
Pero los experimentos de Willowbrook también contribuyeron al descubrimiento de que había más de un patógeno responsable de la hepatitis.
Sin embargo, todos estos ejemplos contribuyeron a una reacción contra la idea de infectar intencionalmente a las personas con patógenos, afirma Daniel Sulmasy, director del Instituto de Ética Kennedy de la Universidad de Georgetown, que formó parte de la comisión presidencial estadounidense que investigó los ensayos de sífilis en Guatemala.
A fines de la década de 1960 y en la de 1970, científicos de países de altos ingresos elaboraron series de pautas para los ensayos médicos que colocaban el bienestar de los voluntarios como la principal preocupación.
El resultado fue que los ensayos de infección controlada se volvieron mucho más difíciles de realizar.
Pero gradualmente, a medida que nuestro enfoque de la ética médica se matiza, y ante la creciente amenaza de las pandemias, los científicos están volviendo a considerar los ensayos de infección controlada en humanos.
La velocidad es una motivación clave. En un ensayo de vacunas tradicional, a los voluntarios se les administra una vacuna o un placebo y luego se les pide que vivan con normalidad.
La esperanza es que algunos voluntarios se expongan al virus durante el curso de su vida cotidiana, lo que ofrece la oportunidad de probar la efectividad de las vacunas.
Pero puede ser un proceso cruelmente lento. El desarrollo de una vacuna contra una enfermedad infecciosa típica puede llevar más de diez años, con un gasto de decenas de millones de dólares, mientras miles de personas (a veces millones) siguen padeciendo la enfermedad.
Los ensayos de infección humana controlada van al grano. Eliminan el período de espera al exponer a un voluntario vacunado directamente a un virus.
"El tiempo importa: a veces realmente necesitamos ser mucho más rápidos", afirma Andrea Cox, profesora de medicina en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland.
Sistemas de alerta temprana
Para ella, los ensayos de infección controlada tienen argumentos a favor sólidos: ahorran tiempo, dinero y, en última instancia, vidas humanas.
Y son particularmente útiles cuando se trata de patógenos raros como la salmonela y la shigella, señala, con las que un ensayo tradicional podría prolongarse durante años porque los científicos tienen que esperar a que los voluntarios entren en contacto con la enfermedad por casualidad.
"Eso no es algo que ocurra comúnmente, por lo que esperar a que eso suceda lleva mucho tiempo", afirma.
Según los científicos, si se realizan correctamente, los ensayos de infección controlada también pueden actuar como sistemas de alerta temprana.
Permiten a los investigadores ser ágiles, probar la vacuna en diferentes tipos de personas y destacar cualquier posible problema en la química de una vacuna.
De hecho, Cox dice que, en ocasiones, las vacunas presentan problemas iniciales cuando se lanzan por primera vez, y es mucho mejor descubrir estos problemas en la comodidad del laboratorio de un científico, donde los tratamientos están fácilmente disponibles.
Apunta a la vacuna Dengvaxia, lanzada por el gobierno filipino a partir de 2016 para proteger contra la fiebre del dengue, el virus transmitido por mosquitos que mata a miles de personas cada año.
La vacuna se administró a 800.000 niños en Filipinas. Pero los investigadores detectaron un problema: si bien la vacuna funcionó bien para los niños que ya habían sufrido dengue, era potencialmente peligrosa para los niños que no habían sido infectados previamente.
En 2017, la OMS cambió sus pautas y recomendó que no se administrara Dengvaxia a personas que no habían sido infectadas previamente con el virus del dengue.
Cox afirma que este es exactamente el tipo de detalle alarmante que un estudio de infección controlada podría haber puesto de relieve en un principio.
Si Dengvaxia se hubiera probado primero en un ensayo de infección controlada, afirma, los investigadores podrían haber observado cómo interactuaban la vacuna y el virus en los cuerpos de varios pacientes, incluidos los que ya habían sido infectados con dengue y los que no.
"Saber que una vacuna causa problemas en un entorno en el que hay una intensa observación y atención médica disponibles es mejor que saberlo en una zona del mundo en la que hay recursos limitados", afirma Cox.
Enfermedades sin cura
Al debatir sobre los ensayos de infección controlada, los científicos llevan mucho tiempo hablando de la necesidad de un tratamiento fiable en caso de que las cosas salgan mal.
El Instituto Jenner empezó a exponer intencionalmente a personas a la malaria en 2001, momento en el que ya existían tratamientos eficaces contra la enfermedad.
Y los investigadores del instituto utilizan una cepa de malaria que es muy sensible al tratamiento farmacológico, debido a la creciente resistencia del parásito a los fármacos en muchas partes del mundo.
Pero a algunos científicos les preocupa que las líneas rojas éticas se difuminen una vez que se empiece a experimentar con enfermedades para las que no hay tratamientos disponibles.
En 2022, investigadores de Estados Unidos administraron dos cepas del virus del Zika a 20 mujeres sanas, ninguna de las cuales estaba embarazada o en período de lactancia, como parte de un ensayo en el que también serían infectados con el virus un número similar de hombres.
El Zika provoca síntomas leves en la mayoría de los adultos, pero puede causar anomalías congénitas en los bebés nacidos de padres infectados durante el embarazo.
En casos raros, también está relacionado con problemas neurológicos en adultos. No existe tratamiento para el virus.
Las mujeres se sometieron a pruebas de embarazo varias veces antes del ensayo y se les pidió que usaran métodos anticonceptivos durante los dos meses posteriores.
Aunque los resultados aún no se han publicado, todas las mujeres que recibieron el virus se infectaron y la mayoría desarrolló síntomas que incluyeron erupción y dolor en las articulaciones durante un período de cuarentena, según los detalles reportados en una conferencia médica en 2023.
Hepatitis C
El estudio podría proporcionar un patrón para un ensayo de infección controlada más amplio contra el virus del Zika, según su coautora, Anna Durbin, especialista en enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.
Los investigadores están reclutando voluntarios ahora para un ensayo que probará cuán efectiva es una vacuna contra el dengue para proteger a las personas cuando son infectadas deliberadamente con el virus del Zika.
Tal vez de manera más controvertida, debido a las consecuencias de por vida de la enfermedad, también se han discutido ensayos de infección controlada con VIH, aunque como una hipótesis lejana.
Sin embargo, es más realista la perspectiva de un ensayo de infección controlada con hepatitis C, un virus que normalmente, pero no siempre, es tratable.
Las infecciones crónicas con el virus pueden causar cirrosis, insuficiencia hepática y muerte si no se tratan.
Los investigadores de la Universidad de Oxford, por ejemplo, obtuvieron financiación para probar una posible vacuna contra la hepatitis C mediante un ensayo de infección controlada.
Cox también propone un ensayo de infección controlada con el virus después de su frustrante experiencia al lanzar un ensayo de vacuna tradicional contra la hepatitis C en 2012.
Dice que tardó seis años y finalmente fracasó, un proceso decepcionante y emotivo en el que, mientras tanto, millones de personas en todo el mundo sucumbieron a la enfermedad.
Un ensayo de infección controlada sería mucho más rápido, sostiene. Y propone reclutar a voluntarios adultos completamente informados, que consentirían participar libremente pero también serían remunerados por su tiempo.
Después de ser vacunados, serían expuestos deliberadamente al virus y luego monitoreados durante varias semanas o meses. A los que no eliminen el virus se les administrarían antivirales.
Pero incluso con controles de seguridad rigurosos, ocurren accidentes. En 2012, un voluntario del Instituto Jenner no se presentó a su control médico obligatorio, siete días después de ser infectado con malaria, dice Hill.
No lo encontraron durante una semana. El voluntario finalmente estuvo bien, y el incidente fue reportado a un comité de ética. Pero las consecuencias podrían haber sido mucho más graves.
"Principio confuso"
Y es la velocidad a la que se están realizando los ensayos de infección controlada lo que hace que algunos científicos como Eleanor Riley, profesora emérita de infecciones e inmunología en la Universidad de Edimburgo, en Reino Unido, se sientan incómodos.
"Para las enfermedades que tienen el potencial de causar un trastorno muy grave, y para las que no tenemos un medicamento que detenga a ese organismo en seco, creo que... el equilibrio se vuelve mucho, mucho más difícil", afirma.
"Cuando existe el riesgo de que muera una de cada 1.000 personas [por ejemplo], tienes que convencerme de que es algo que no se puede aprender de ninguna otra manera".
Otros especialistas en ética tienen menos preocupaciones. Arthur Caplan, profesor de bioética en la Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, cree que la idea de que los ensayos de infección controlada solo se deben hacer con enfermedades tratables es un "principio confuso".
"El altruismo y el intento de ayudar a los demás es una razón muy legítima para querer participar en la investigación", afirma y apunta a los experimentos realizados para ayudar a la exploración espacial.
En esos ensayos, se pide a los voluntarios que se acuesten en una cama inclinada hacia atrás que hace que la sangre fluya hacia su cerebro, para imitar los efectos de la microgravedad.
A menudo, los voluntarios reciben poca remuneración por participar en estos estudios. “Simplemente lo hacen por el bien público”, afirma. "Por lo tanto, ahí está el precedente de utilizar personas en estudios que se ofrecen voluntariamente para enfrentar riesgos sin beneficios", dice.
Todas estas cuestiones salieron a la luz en 2021, cuando el Imperial College de Londres anunció el primer estudio de infección humana controlada de covid-19 del mundo.
Fue recibido con entusiasmo, particularmente por 1DaySooner, un grupo con sede en EE.UU. creado en marzo de 2020 en respuesta a la pandemia de covid-19 para impulsar más ensayos de infección controlada y ayudar con el reclutamiento de voluntarios para ellos.
El estudio ha proporcionado información valiosa sobre por qué algunas personas pueden evitar enfermarse incluso cuando fueron infectadas.
Reveló que tienen una respuesta inmunitaria localizada en el revestimiento de la nariz que impide que el virus se afiance en sus cuerpos.
Pero el estudio también generó controversia. La covid-19 no tiene cura y sus efectos a largo plazo son impredecibles.
Treinta y seis adultos jóvenes estuvieron expuestos al virus a través de un líquido que se les inyectó en la nariz y fueron puestos en cuarentena durante 14 días en un hospital de Londres.
"Vimos que [los voluntarios] tenían una gran cantidad de virus replicándose en la nariz y la garganta, y siguieron siendo infecciosos durante unos 10 días", afirma la coautora del estudio, Anika Singanayagam, profesora clínica del Imperial College de Londres.
También ayudó a demostrar la precisión de las pruebas de flujo lateral, las pruebas de covid fáciles de usar que se realizaban en casa y que se usaron de forma rutinaria en muchos países en ese momento.
Pero Sulmasy, del Instituto de Ética Kennedy de la Universidad de Georgetown, cree que el estudio de infección humana controlada del Imperial College no pasó la prueba ética.
"No se aprendió mucho de eso que no se hubiera podido aprender de alguna alternativa", señala. "La covid era una novedad. Realmente no sabían mucho sobre las consecuencias a largo plazo".
Agrega que varias vacunas contra la covid-19 ya habían sido aprobadas cuando comenzó el ensayo, lo que redujo la necesidad de correr riesgos.
En una declaración escrita, el Imperial College de Londres señaló que el Remdesivir, el tratamiento antiviral que puede reducir el riesgo de enfermedad grave en pacientes con covid-19, estuvo disponible durante todo el estudio para cualquier voluntario que se sintiera más enfermo de lo esperado.
"Cuando el estudio fue aprobado éticamente, ya llevábamos un año de pandemia", dice un portavoz. "En ese momento, había mucha información sobre la enfermedad en adultos jóvenes sanos que mostraba un riesgo muy bajo de enfermedad grave en este grupo".
Agrega que el estudio "proporcionó una gran cantidad de datos granulares sobre la infección [por covid-19] que no se habría obtenido con otros tipos de ensayos".
Desde entonces, han surgido otros ensayos de infección controlada con covid-19.
Los investigadores del Instituto Jenner de Oxford están actualmente inscribiendo pacientes en un ensayo en el que se infectará deliberadamente a voluntarios, que hayan sido vacunados contra covid-19, con la subvariante ómicron BA.5.
El objetivo es comprender más sobre cómo interactúan las vacunas con las subvariantes del virus. Los participantes recibirán US$.400 por su tiempo y gastos de viaje.
Más ensayos
Sean Cousins, un repartidor de 33 años de Southampton, en Inglaterra, recibió más de US$14.280 por participar en tres ensayos de infección controlada entre 2014 y 2020.
En dos de ellos se contagió de gripe, mientras que en el otro se contagió del virus respiratorio sincitial (VRS).
Pero dice que se habría apuntado a los ensayos incluso sin el dinero. "Era algo nuevo que probar. [Quería] ofrecer mi tiempo […] y, si podía, ayudar a la humanidad...", afirma.
Los científicos están de acuerdo en una cosa: es probable que en el futuro veamos más ensayos de infección humana controlada, no menos.
La lista de patógenos utilizados también aumentará, incluidos algunos que son peligrosos e intratables.
Esto deja a algunos científicos, como Sulmasy, con una sensación de ansiedad difícil de eliminar. "Creo que vamos a traspasar los límites y solo se detendrá cuando alguien resulte herido", afirma.
Pero otros prevén enormes oportunidades médicas. Si se implementan los controles adecuados, dicen, los ensayos de infección humana controlada podrían permitir un desarrollo de vacunas más rápido y mejor para enfermedades que han afectado a la humanidad durante siglos.
